Gemeinschaftspraxis Uetendorf

Dr. med. Matthias Tapis - Dr. med. Mirjam Rolli

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Bitte beantworten Sie jetzt noch die Fragen zum Corona-Abstrich

Fragebogen Covid-19-Abstrich (Ergänzung zur Terminvereinbarung)

WICHTIG: Falls Sie noch keinen Online-Termin bei uns gebucht haben, müssen Sie als ersten Schritt unter Covid-Abstrich einen Termin buchen!

Pflichtfeld Reserviertes Datum*

Pflichtfeld Zeit*

Pflichtfeld Sind Sie krank? - Haben Sie Infektionszeichen?* ja nein

Fragen wenn Sie KEINE Krankheitszeichen

Pflichtfeld Ich habe keine Symptome, benötige aber den Test aus folgendem Grund* Reise / Veranstaltung* Ich benötige ein Zertifikat* Vom Arbeitgeber verlangt* Vom Kantonsarztamt verlangt** Von Swiss Covid App aufgefordert (ab 5. Tag nach Kontakt)** Anderer Grund*

*   Die Kosten für Antigen-Tests werden aktuell erneut durch Bund/Kanton übernommen.
** Die Kosten für PCR-Tests gehen nur bei Krankheit und in den mit ** markierten Fällen
   zu Lasten von Bund/Kanton.
    Ein Zertifikat für PCR-Tests erhalten nur Selbstzahler.

DIE KOSTENÜBERNAHME KANN SICH RASCH ÄNDERN. ANGABEN DAHER OHNE GEWÄHR.

Pflichtfeld Sind Sie gegen Covid geimpft?* nein ja, einmal ja, zweimal

Falls Sie gegen Covid geimpft sind: Datum

Pflichtfeld Ihre Pass-Nr oder Identitätskarten-Nr*

Pflichtfeld Welche Art Abstrich wünschen Sie?* Antigen Schnelltest PCR

Fragen wenn Sie Krankheitszeichen haben

Wichtig: falls Sie ernsthaft erkrankt sind und nicht nur einen Covid-Test wünschen, sondern eine ärztliche Abklärung, vereinbaren Sie bitte telefonisch einen entsprechenden Termin über Telefon 033 345 12 43

WICHTIG: Bei Personen mit Symptomen, für welche der Kanton und die Krankenkassen die Kosten übernehmen, wird KEIN COVID-ZERTIFIKAT ausgestellt!

Pflichtfeld Ich habe folgende Krankheitszeichen* Fieber von 38°C oder mehr Husten seit 2 Tagen oder starker Husten Halsschmerzen Kurzatmigkeit Kopfschmerzen Verlust des Geschmacks- oder Geruchssinns Muskelschmerzen seit mind. 2 Tagen Durchfall, Übelkeit Schnupfen seit mind. 2 Tagen

Vorbestehende Krankheiten

Ich habe folgende Gesundheitsstörungen Bluthochdruck (behandelt und unbehandelt) Chronische Lungenkrankheit Diabetes (Zuckerkrankheit) Krankheit oder Medikamente mit Einfluss auf Abwehrsystem Herz-Kreislauferkrankung Krebserkrankung oder Leukämie

Kontakte

Direkter Kontakt zu Patienten in einem Spital oder Kurhaus Direkter Kontakt zu Patienten, die zu Hause gepflegt/betreut werden Direkter Kontakt zu Bewohnern in einem Alters-, Pflegeheim, oder Pflegeeinrichtung für Behinderte Enger Kontakt zu einer Person mit Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit mit oder ohne Fieber, Fiebergefühl, Muskelschmerzen Enger Kontakt zu einer Person mit Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit mit oder ohne Fieber, Fiebergefühl, Muskelschmerzen Enger Kontakt zu einer mit COVID-19 infizierten Person

Was bedeutet "ein enger Kontakt"?

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Pflichtfeld Vorname(n) - wie auf Pass/ID*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Sicherheitsfrage* Bitte rechnen Sie 4 plus 1.

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